[한스경제 홍성익 기자] 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심평원’)이 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 황반변성치료제인 아일리아주와 양전자단층촬영(PET) 등에 대해 요양급여비용 심사사례를 30일 홈페이지에 공개했다. 

심평원에 따르면 올해 1/4분기 요양급여비용 심사사례 공개대상은 △외과분야 1유형(유방암에 촬영한 PET검사) 3사례 △정형외과분야 2유형(슬관절에 시행된 인공관절치환술 등) 5사례 △소아청소년과분야 1유형(시나지스주) 4사례 △비뇨의학과 2유형(보톡스주, 체외충격파쇄석술) 8사례 △안과 1유형(아일리아주) 4사례로 총 24사례이다.

‘심사사례 공개’란 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례를 공개하는 것으로, 주요 공개대상은 심사기준 중 기준 적용 착오 및 기준 초과 등 안내가 필요한 항목의 인정 및 불인정 사례다.

심평원은 특히, 공개 유형 중 황반변성치료제인 아일리아주와 양전자단층촬영(PET)은 올해 ‘선별집중심사’ 항목으로, 이번 인정·불인정 심사사례를 참고해 요양기관 스스로 적정 청구하도록 유도하기 위해 공개했다.

‘선별집중심사’는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정⋅예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도를 말한다.

심평원은 또 슬관절에 시행한 인공관절치환술은 인공관절전치환술과 부분치환술로 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)이 개정됨에 따라 급여기준에 대한 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 사례를 공개하기로 결정했다.

유명숙 심평원 심사실장은 “다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 진료행태 개선을 유도하고 심사의 예측 가능성과 투명성을 높여 심사에 대한 신뢰도를 한층 향상시켜 나가겠다”고 밝혔다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr