내용요약 14명 검체서 유전자 염기서열 일치이상반응
질본·서초구보건소, 역학조사 결과 발표

[한스경제 홍성익 기자] 지난해 서울시 서초구 소재 박연아 이비인후과(이하 P 이비인후과)에서 근육주사 처치를 받은 51명의 환자에게서 발생한 이상반응의 원인이 주사제 사용 및 관리 중 오염으로 인한 것으로 나타났다.

질병관리본부(본부장 정은경, 이하 질본)와 서초구보건소는 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과에서 지난해 발생한 ‘주사부위 이상반응 집단발생’에 대한 이 같은 내용의 역학조사 결과를 4일 밝혔다.

보건당국은 해당 의원에 지난해 7월 15일부터 9월 25일 사이 내원해 삼진제약 ‘리오마이신 0.5g 1바이알과 휴온스 ’휴온스 주사용수 2ml‘를 근육주사 받은 환자 중 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 같은 해 11월 17일부터 역학조사팀을 구성해 역학조사를 진행했다.

역학조사팀은 일부 증상자에서 확인된 비결핵항산균(M.abscessus)의 유전자 염기서열이 일치하여 동일 특정요인에 의한 집단발생 추정 가능성을 높게 봤다. 특히 '주사제의 사용과 관리 과정 중 오염’으로 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단했다.

주사부위 이상반응이 발생한 환자에서 검사한 검체 중 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 마이코박테리움 암세수스(Mycobacterium abscessus)가 확인되었으며, 그 중 14명의 검체에서 유전자 염기서열이 일치했다.

식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원의 조사 결과, 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품에 대한 무균검사 결과 음성으로 확인되었고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않아, 감염 원인은 주사제 준비(혼합과정 등), 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관하였다가 다시 사용하는 과정 등 주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사부위 이상반응이 발생하였을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단된다고 밝혔다.

이형민 질본 의료감염관리과장은 “주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에서 의료관련감염 표준예방지침에 따른 안전한 주사술을 준수할 것을 당부한다”며 "복지부와 질본은 국민이 안심하고 의료기관을 이용할 수 있도록 의료관련감염 예방관리 종합대책을 수립 중"이라고 밝혔다.

홍성익 기자

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