내용요약 건별 심사방식→의학적 타당성·진료경향 분석기반 심사체계…소비자 참여 확대
복지부·심평원, ‘건보 심사평가체계 개편 협의체 제1차 회의’ 개최

[한스경제=홍성익 기자] 그 동안 항목별(건별) 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 건강보험 심사·평가 체계의 패러다임이 환자 중심, 의료 질(質) 중심으로 전환하는 방안이 적극 추진된다.

세종청사 보건복지부
원주 건강보험심사평가원

특히, 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링할 계획이다.

20일 보건복지부와 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심평원’)에 따르면 지난 19일 오후 서울 서초구 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 갖고, 이 같은 차세대 건강보험 심사평가 체계 도입을 위한 방안을 논의했다.

이날 제시된 개선안은 그간 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이뤄져 왔지만, 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의료기관·환자·질병·특정검사항목 등 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위별로 지표를 설정해 모니터링할 방침이다.

또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우, 이에 대한 원인을 분석한 뒤 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 ‘중재’ 수단이 구현될 수 있는 방안도 모색할 예정이다.

특히, 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준 및 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나가는 한편 그간 심사평가과정에 사실상 배제됐던 소비자들의 참여를 확대하는 방안 역시 마련해 나갈 계획이다.

이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장은 “지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심, 의료 질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다”며, “이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출하겠다”고 밝혔다.

그는 또 “심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업도 필요하다”고 밝혔다.

이중규 복지부 보험급여과장은 “이 협의체를 통해 도출되는 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니”라며, “과제별로 체계적인 실행계획을 수립해 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정”이라고 말했다.

한편 우리나라 건강보험은 현재 ‘행위별 수가제(Fee for Service)’를 기본으로 운영되고 있어, 이에 대한 지급 전 심사 역시 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.

실제로 심평원 심사인력 596명이 연간 14억 건을 처리, 1인당 250만 건을 담당하는 상황이다. 이에 따라 청구의 정확성을 향상시키고 불필요한 건보 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그간 심사 과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적이 제기돼 왔다.

또한 환자의 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도, 행위건별로 설정된 기준 부합여부 등만 따로따로 판단하다보니 불가피하게 제한되던 측면도 존재했다.

지난해 8월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’ 추진과 함께 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건보 적용이 확대되고 있다. 따라서 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고 탄력적인 제도 운영 필요성이 대두됐다.

이에 지난 5월부터 복지부는 ’심사체계 개편 T/F’를, 심평원은 ’심사평가체계개편단‘을 설치하고 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있는 중이다.

아울러 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 이른바 ’가치기반(Value-based) 심사평가 체계’를 도입하는 방안을 모색하고 있다. ‘가치기반 심사평가체계’란 의료자원 투입과 성과 평가 연계를 강화하고, 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 최종 결과가 좋으면 치료과정을 사사건건 제한하기 보다는 의료인의 전문성을 존중하고 자율적인 개선노력을 장려하는 것이 가장 효율적이라는 의미이다.

홍성익 기자

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