[한스경제=홍성익 보건복지전문기자] 입원할 필요가 없는 환자를 장기입원으로 유인하는 요양병원 관행을 근절하고 요양병원 자체의 의료기능을 강화하기 위한 수가체계 개편이 실시된다.

요양병원이 본래의 의료기능을 수행할 경우 충분히 보상할 수 있도록 '입원 필요도'에 따른 수가를 마련하고, 요양병원의 편법 통로가 돼 온 본인부담금 할인을 제한할 계획이다.

보건복지부는 30일 제7차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 이러한 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안을 의결했다고 밝혔다.

요양병원은 일반병원과 달리 입원 1일당 정해진 금액을 받는 일당정액수가 제도로 운영되고 있다. 이에 따라 불필요한 장기입원이 관행처럼 이뤄져 왔고 수가적용기준이 복잡해 요양병원 자체의 의료적 기능에도 흠결이 생기는 부작용이 있었다.

정부는 이를 개선하기 위해 입원환자를 기존 7개군에서 5개군으로 구분, 수가적용기준을 '입원 필요도'라는 하나의 기준으로 단순화하기로 했다.

현행 입원환자분류체계는 의학적 입원 필요성에 따른 분류(의료최고도-고도-중도-경도)와 돌봄 필요성에 따른 기능적 분류(문제행동군-인지장애군-신체기능저하군)가 혼재돼 있었다.

개편안에는 문제행동·인지장애·신체기능저하군 등 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들을 '선택입원군'으로 신설·통합했다. 문제행동·인지장애군이 선택입원군으로 분류될 경우 본인부담률은 기존 20%에서 40%로 늘어난다.

의료최고도 환자군과 고도 환자군은 적극적인 치료를 독려하기 위해 수가를 기존(가중평균가) 대비 약 10%~15% 인상키로 했다. 수가가 인상되면 환자 부담금도 1만1820~1만5250원에서 1만4330~1만6170원으로 소폭 증가한다.

중등도 사지마비 등 의료중도는 현행 수가가 유지된다. 다만 요양병원이 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀를 채워 방치하는 현상을 막기 위해 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 실시하는 경우에 산정하는 이른바 '탈(脫)기저귀 훈련' 수가를 신설하기로 했다.

요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 시행된다. 현재 복지부는 불필요한 장기입원을 막기 위해 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 약 1010원), 361일 이상을 입원하는 경우 10%(1일당 약 2020원)를 수가에서 차감하고 있다.

앞으로는 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 10%, 361일 이상 15%(1일당 약 3030원)를 차감하게 된다. 요양병원이 서로 환자를 주고받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해서는 요양병원에 한해 입원이력을 누적·관리키로 했다.

요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다.

현재 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(2019년 기준 580만원)을 초과하면 해당 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하는 방식으로 운영되고 있다.

그러나 일부 요양병원이 해당 금액을 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 있어, 앞으로 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정이다.

여기에 요양병원 입원환자의 안전관리 기반을 마련하기 위한 관련 수가 신설해 요양병원 인력 확충과 기능 보강을 지원하기로 했다. 일정 기준을 충족하는 요양병원은 입원환자 안전관리와 감염예방·관리 관련 수가 등을 산정할 수 있도록 할 계획이다.

이중규 복지부 보험급여과장은 "길게는 10여 년간 이어진 논의 끝에 요양병원 개편에 대한 첫발을 뗐다"며 "수가체계 개선 방안은 과제별로 올해 3분기내로 개정 고시안을 발표하고 10월 이후부터 단계적으로 시행할 예정"이라고 말했다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr