[한스경제=홍성익 보건복지전문기자] 앞으로 수도권 대형병원의 환자 쏠림현상을 개선하기 위해 상급종합병원의 지정기준과 평가·보상체계가 바뀐다.

상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치가 시행된다. 특히, 상급종합병원 명칭은 '중증종합병원'으로 변경된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 뼈대로 하는 '의료전달체계 개선 단기대책'을 마련, 4일 발표했다.

수도권 대형병원의 환자 쏠림현상은 그간 지속적으로 문제시돼 왔던 부분이다.

복지부에 따르면 상급종합병원은 지난 10년간(2008~2018년) 의료기관별 외래일수 점유율이 4.1%에서 5.6%로 상승했다. 반면 의원급 기관은 81.3%에서 75.6%로 감소했다.

입원일수 점유율에서도 상급종합병원은 14.9%에서 16.7%로 증가한 반면, 의원은 13.8%에서 7.8%로 감소했다.

이에 복지부는 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선할 계획이다.

우선 제4기(2021~2023년) 상급종합병원 지정기준을 강화한다. 상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 할 방침이다.

반대로, 경증입원환자(간단하고 진료·진단 난이도가 낮은 질병)는 기존 16% 이내에서 14% 이내로, 경증외래환자(52개 의원중점 외래질환)는 기존 17% 이내에서 11% 이내로 기준을 강화한다. 해당 기준보다 경증환자를 더 적게(입원8.4%, 외래4.5%까지) 유지 시, 차등점수도 부여한다.

상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다. 현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 경중 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.

앞으로는 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 할 예정이다.

경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정할 계획이다. 특히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행해 운영 구조 자체를 중증·심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다.

이번 대책은 9월부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정이다.

아울러 중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체도 구성한다.

노홍인 복지부 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다.

그는 또 “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있다"며, "가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병·의원을 이용하는 등 국민적 협조도 필요하다"고 밝혔다.

◇ 상급종합병원에 대한 평가·보상체계 개선 = 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.

우선 2021년부터 20203년까지 제4기 상급종합병원 지정기준을 강화한다.

상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 해, 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.

전문진료질병군에 속하는 입원환자는 희귀질환, 합병증 발생 가능성, 높은 치사율, 진단난이도 높고 연구가 필요한 질병 등에 해당한다. 반대로 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮춰, 경증환자는 가급적 동네 병·의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 한다.

상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다.

현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.

앞으로는 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다.

경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다.

중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정해, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 한다.

아울러 특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행해, 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증·심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다.

예를 들어 중증·경증환자비율, 소아·희귀질환자·고위험임산부 등 비율, 평균 외래환자수 일정 이하 등 기준을 해당 기관에 종별가산율 등으로, 진찰료, 입원료 등 별도 적용을 검토 중이다.

상급종합병원의 명칭도 '중증종합병원'으로 본래의 취지에 맞게 직관적으로 바뀐다. 상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었다.

정부는 앞으로 중증종합병원으로 명칭을 변경(의료법 개정)해 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 추진한다.

◇ 적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화 = 병·의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이뤄지도록 개선한다.

현재는 환자가 병·의원에 진료의뢰서를 요구·발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다. 정부는 이를 개선해 병·의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용해 병·의원들이 적극 참여하도록 한다.

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰·회송시스템을 통해 다른 병·의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수·진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)한다.

또한 앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다.

상급종합병원으로의 진료 집중을 해소할 수 있는 여러 형태의 의뢰도 활성화한다. 의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서 뿐 아니라 각종 진료내역·영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)해, 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도한다.

상급종합병원이 아닌 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 '의원 간 의뢰'도 활성화될 수 있도록 의뢰수가를 시범 적용한다.

아울러 서울·수도권 상급종합병원으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화할 계획이다.

◇ 경증환자의 지역 병·의원으로 회송 활성화 = 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병·의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다.

적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영해 의료기관의 참여 유인을 높인다.

회송 시 환자는 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많다.

이에 정부는 회송 후 동네 병·의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.

◇ 환자의 적정 의료이용 유도 = 의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관 뿐 아니라 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼, 의료 이용에 대한 개선도 유도한다.

우선 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화한다. 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토하고 경증질환(100개)을 가진 외래환자 경우 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.

환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다.

건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병·의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보도 강화한다.

적정 의료기관 선택을 유도하는 홍보로는 약제비 차등제(경증으로 상급종합·종합병원 방문 시 약제비 본인부담 인상), 일차의료 만성질환관리 사업, 고혈압·당뇨병 의원급 관리환자 본인부담 인하 등이 있다.

상급종합병원 이용 시, 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 보다 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다. 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자가 이에 해당한다.

◇ 지역 내 의료해결 역량 제고 및 지역 병·의원 신뢰 기반 구축 = 환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료의 기능·역량을 강화한다.

지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 종합병원을 가칭 '지역우수병원'으로 시범 지정해, 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성해나간다.

세부적으로는 연구를 거쳐 지정·운영 기준을 마련해 시범적으로 지정하고, 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중 해소 성과 등에 따라 추후 제도화하면서 보상방안 등과도 연계하는 방안을 검토한다.

또한 특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정·평가제도를 내실화하고, 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다.

아울러 지역에서 필수의료(중증입원, 응급, 심뇌혈관 등)가 적절히 제공될 수 있도록 지역 단위 필수의료 협력·연계의 구심점으로 지역 책임의료기관을 지정한다. 책임의료기관 지정·육성계획은 이달 중 발표할 계획이다.

지역 책임의료기관은 지역 내에서 중증·응급등 필수 의료서비스가 충분히 제공될 수 있도록 지역 의료자원을 연계·조정하는 역할을 하게 된다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr