[한스경제=홍성익 보건복지전문기자] 정부는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년 중 실손의료보험 구조 개편을 추진하는 등 관리를 강화해 나가기로 했다.

올해 정부의 건강보험 보장성 확대(문재인 케어)에 따른 실손보험금 감소효과가 0.60%에 불과하고, 이마저도 내년 인상률에 반영하지 않기로 했기 때문이다. 정부는 실손보험 손해율 급증에 따른 대안으로 내년 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제를 도입할 방침이다.

보건복지부와 금융위원회는 지난 11일 오후 정부서울청사에서 ‘공·사보험 정책협의체’(이하 협의체)를 열고 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화 방안 등 주요 현안을 논의했다.

이날 회의에서 정부는 문재인 케어 시행에 따른 실손보험 반사이익을 내년 보험료에 반영하지 않기로 했다.

한국개발연구원(KDI) 연구용역 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 올해 9월까지 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%포인트로 나왔다. 2018년 1차 반사이익 산출 후 급여화된 항목만 놓고 보면 감소효과는 0.60%로 미미한 수준에 그쳤다.

협의체는 "자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐으며 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다"고 설명했다. 이에 이번 추산 결과를 추산 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하지 않기로 했다.

의료이용 급증과 비급여 항목의 증가 등으로 올 상반기 실손보험 손해율은 전년 같은 기간보다 5.6%포인트 상승한 129.6%에 달하고 있다. 손해율 악화를 겪는 만큼 보험사들의 보험료 인상은 피할 수 없는 상황이다. 업계에서는 15% 안팎의 인상률이 필요하다는 입장이다.

국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과도 논의했다.

이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나눠 의료이용량 차이를 분석했다.

실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원 빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입 당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.

협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 했다.

금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 2020년 중 실손의료보험의 구조 개편을 추진하기로 했다.

의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입 가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합하여 개선방안을 마련하기로 했다.

또한, 현재 판매중인 저렴한 新실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화하기로 했다.

또한 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다.

이를 위해 의료계의 우려를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화 하여 의료계를 지속 설득하기로 했다.

한편 복지부는 △비급여의 급여화 △비급여 발생 억제 △환자의 비급여 진료 선택권 강화 △체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리를 강화할 계획이다.

2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토한다.

신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용하여, 새로운 비급여 발생을 최소화한다.

현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 2019년 340개에서 2020년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다.

아울러 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재되어 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙' 등 관련 규정을 정비할 예정이다.

김강립 복지부 차관은 ”복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획“이라며 “실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것”이라고 밝혔다.

그는 이어 “국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정되어 국민 비급여 관리 등을 위한 공·사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다”고 말했다.

손병두 금융위원회 부위원장은 “실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구 불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”이라고 밝혔다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr