심평원, 자보 심사지침 신설…보험사 손해율 개선 효과 기대
심평원, 자보 심사지침 신설…보험사 손해율 개선 효과 기대
  • 조성진 기자
  • 승인 2020.09.23 16:32
  • 수정 2020-09-23 16:32
  • 댓글 0

자동차보험 심사지침 5개 항목, 12월부터 적용
건강보험심사평가원이 자동차보험 심사지침을 신설했다./픽사베이

[한스경제=조성진 기자] 건강보험심사평가원이 도수치료 시행시기, 첩약병용 등 자동차보험 심사지침 항목을 신설했다고 22일 밝혔다. 신설된 지침은 오는 12월 1일 진료분부터 적용된다.

이번 심사지침은 손해보험협회, 각 분야 전문가 등 총 13인으로 구성된 자동차보험진료수가심사위원회의 심의·의결을 통해 마련한 것으로, 자동차보험 진료비 심사의 전문성·공정성 및 일관성을 높였다.

건강보험심사평가원에 따르면 새로 신설된 자동차보험 심사지침은 5개 항목으로 ▲도수치료 시행시기 ▲이온삼투요법 적응증 및 시행시기 ▲체온열 검사 ▲소애주를 이용한 직접애주구 ▲첩약과 건강보험 등재 한약제 또는 첩약과 복합엑스제 병용투여에 대해 교통사고 환자에게 적용하는 내용 등이 담겼다.

건강보험심사평가원이 공개한 심사지침 신구조문 대비표에 따르면, 도수치료의 경우 물리치료(이학요법료) 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정한다. 교통사고를 당했다는 이유로 도수치료에 보험이 적용된 것에 기준을 높인 것이다.  

향후 골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 이를 인정하지 않는다. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정한다. 또한 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성해기록해야 한다.

이온삼투요법의 경우, 상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염 등에 대해 자동차보험을 적용받을 수 있다. 이외에 의사가 필요하다고 보는 근골격계 질환에 대해서도 적용이 인정되고 물리치료와 동시 시행할 수 있다. 이온삼투요법이란 저주파, 전극봉 등을 이용해 치료약물을 이온화시켜 약물을 체내에 흡수시키는 요법이다.

한방요법 '뜸'의 일종인 직접애주구 시술은 허리, 둔부, 견·고·슬관절 혈위에 길이 10mm, 두께 1∼2mm의 소애주(뜸 장비)를 5장 이상 시행한 경우 보험 적용이 적용된다. 이 밖의 부위에는 소애주를 3장 이상 시행한 경우 인정된다. 직접애주구 요법을 시행할 때도 각 기관에서는 혈자리와 환자 상태 등 관련 내용을 반드시 작성해야 한다.

한방첩약을 건강보험에 등재한 한약제제와 병용해 투여할 경우, 보험 적용 대상으로 인정되지 않는다. 다만 입원 기간 중 진료상 필요한 경우, 1회 복용량에 한해 보험 적용이 가능하다.

체온열 검사는 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군 포함), 복합 부위 통증증후군이 있는 경우에만 자동차보험 진료 수가에 산정된다. 적용 횟수는 사고 발생일로부터 2∼3주 경과한 뒤 이런 적응증이 의심될 때 1회, 확진 시 환자의 증상 변화를 확인하기 위해 추가로 1회에 한해 인정된다.

기존과 비교했을 때 엄격한 자동차보험 심사지침이 오는 12월 시행되면 자동차보험을 운용하는 손해보험사의 손해율 개선에 도움이 될 것으로 기대된다. 자동차 사고자를 대상으로 한 의료계와 한방계의 과잉진료는 자동차보험 손해율의 주범이라는 지적이 꾸준히 제기됐기 때문이다.

상반기 손해보험사의 평균 자동차보험 손해율이 약 93%로 집계됐다./상반기 자동차보험 손해율

손해보험업계에 따르면 1~6월까지 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재·한화손해보험·롯데손해보험·MG손해보험·하나손해보험 등 9개사의 자동차보험 손해율은 평균 92.9%를 기록했다. 특히 MG손해보험은 상반기 누적 손해율 106.5%를 기록해 업계 평균보다 높은 수치를 기록했다.

보험연구원이 13일 공개한 보고서 '교통사고 상해유형의 변화와 대인배상 제도개선 방향'을 살펴보면, 2015~2018년까지 자동차보험 보험금은 연평균 4.9% 증가했지만, 부상환자에게 지급된 대인 배상 부상보험금은 연평균 12.4%, 전체 대인배상 보험금은 5.6% 증가했다. 이는 과잉진료 등 자동차 사고 경상환자의 치료를 위한 보험금 지급이 전반적으로 상승한 것으로 해석된다. 하지만 자동차보험금 과다 지출에 따른 손해율 상승은 결국 보험료 상승이라는 악순환으로 돌아온다.

전용식 보험연구원 연구위원은 "경상환자에 대한 치료 가이드라인이 마련된다면 피해자들은 의학적 판단에 따라 충분한 치료를 받을 수 있다"며 "치료 가이드라인에 따라 치료비와 향후치료비(합의금) 등 보험금의 불필요한 지급과 변동성이 줄어 교통사고 당사자들의 불만도 줄어들 것"이라고 강조했다.



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